Inspiratsiooni selle raamatu kirjutamiseks andis eeskätt mu enda poole sajandi kogemus südamekirurgina. Olen näinud 4000 haiget südant ehk teinud 4000 operatsiooni ning peaaegu pooled neist töötaval südamel. Teise osa lõikusi olen teinud kunstliku vereringega, kui inimese süda seisab.
Kumb meetod on parem, kas operatsioon töötaval südamel või kunstlikku vereringet kasutades, on olnud aastakümneid ja on jätkuvalt südamekirurgide vaidlusteema, millele pühendan selles raamatus olulise peatüki.
Loodan, et intelligentne ja uudishimulik lugeja saab ülevaate kogu probleemistikust, millega arstidel tuleb tegelda koronaarhaige opereerimisel. Kahjuks ei saa anda lihtsat retsepti, kuidas vältida koronaarhaigusega arsti juurde sattumist. Arstidel pole ka lihtsat retsepti koronaarhaige raviks. Vähegi keerulisematel juhtudel on vaja rohkem kui ühe arsti arvamust ja kogemust.
Et teada saada, kuidas asjad südame veresoonte kirurgias käivad, soovin huvi, jõudu ja püsivust raamatu lugemisel.
HAIGUSJUHTUM
Diagnoos: südame isheemiatõbi, müokardi infarkt, kardiogeenne šokk
Patsient saabus haiglasse tugevate rinnakutaguste valudega, mida ajutiselt leevendasid nitroglütseriini tabletid.
Paari viimase aasta jooksul olid tal esinenud pingutuse ajal rinnus valud, mis pikkamööda süvenesid ning muutusid sagedasemaks ja tugevamaks, vaatamata paljude südamerohtude manustamisele järjest suuremates annustes. Kolm kuud tagasi tehti patsiendile südame sondeerimine ja avastati vasaku pärgarteri peatüve ahenemine.
Vasak pärgarter varustab verega südame kogu vasakut vatsakest, mille ülesandeks on pumbata arteriaalset verd kogu keha jaoks. Peaharu sulgus tromboosi tõttu tähendab aga südame seiskumist juba mõne minuti jooksul. Selle kohta on tuntud ütelus “äkksurm tänaval”.
Selle patsiendi pärgarter laiendati spetsiaalse kateeterballooniga ning asetati samale kohale stent ehk rahvakeeles võrk, mis väldib selle piirkonna edasist ahenemist. See on keeruline ja tehniliselt raske protseduur, mille efekt oli kahjuks ajutine – valud taastusid ning patsient suunati Mustamäe haiglasse, nüüd juba kirurgilisele ravile.
Patsient tuli Tallinnasse bussiga. Sõidu ajal tekkisid tugevad valud, mis enam ei tahtnud alluda nitroglütseriinile. Vastuvõtul tekkis algava infarkti kahtlus, mida kinnitas EKG leid. Ka vererõhk langes. Tegime otsuse, et patsient läheb palati asemel otse operatsioonituppa, sest olukord oli kriitiline ja eluohtlik. Õnneks oli sel hetkel vaba operatsioonituba, vaba anestesioloogiline brigaad ja vaba kirurgide brigaad.
Algas võidujooks ajaga, sest iga minutiga läheb mingi osa südamest kaduma puuduliku verevarustuse tõttu ja keegi ei tea, millal süda lõplikult üles ütleb. Niipalju oli siiski selge, et see juhtub varsti, pidades silmas peatüve ahenemist. Siis oleks teda erakordselt raske aidata isegi haiglatingimustes.
Kogenud anestesioloog Indrek alustab kiirelt narkoosiga ja ettenägeliku inimesena laseb õel ka kunstliku vereringe valmis panna. Kõigile on selge, et olukord on äärmiselt tõsine. Suureks plussiks on asjaolu, et käepärast on ka sondeerimise andmed ja teada pärgarterite seisund. Sellises olukorras koronarograafia ehk pärgarteritest pildi tegemine oleks olnud vägagi keeruline ning aeganõudev. Selle hinnaks oleks võinud kujuneda kogu südamelihase kaotus. Südame arterite uurimiseks ei olnud vaja nüüd enam aega raisata.
Nüüd on kõige tähtsam jõuda kiirelt südameni, samal ajal võttes uued veresooned nii rindkere seest kui ka jalgadelt, et teha neist uued sooned ahenenud ja võib-olla isegi umbunud pärgarteritele. Südamepauna avamisel ilmneb, et praktiliselt kogu eessein ei võta kontraktsioonist osa. See viitab olulisele südamelihase kahjustusele. Keegi ei oskaks meile öelda, kui palju on jäädavalt kaotatud ja kui palju on veel alles. Ebameeldiv on tavalisest tumedam südame pind, mis viitab hapniku puudumisele südamelihases. Tänu anestesioloogi pingutustele – mitu tilgutit töötab pidevalt – on vererõhk stabiilne, kuigi madal. Võib veel loota, et verevool jõuab taastuda kõige tähtsamas pärgarteri harus. Seejärel on näha, kas on veel vaja toetavat kunstlikku vereringet või saab jätkata šuntide tegemist töötaval südamel.
Ei lähe aga ootuspäraselt. Saame vaevu lõpetada esimese anastomoosi tegemise, kui anestesioloog teatab, et vererõhk langeb ja rohud ei toimi. Vaja on kunstliku vereringe toetust. Vaid hetk hiljem süda üksnes vänderdab väheke ja jääb siis seisma…
Alustan südamemassaažiga ja assistent Holden alustab südame ühendamist kunstliku vereringe aparaadiga. See on erakorralises situatsioonis närviline tegevus, sest ühekorraga toimub südame kanüleerimine ja südamemassaaž ning rindkeres on kahele mehele tegutsemiseks ruumi vähe.
Kõik kulgeb siiski normaalselt, juba mõne minuti pärast lülitab Indrek kunstliku vereringe masina tööle ja mina võin loobuda massaažist. Mu süda jääb kripeldama, et massaaži ajal jäi süda lõdvaks ja toonus ei paranenud. Nähtu teeb murelikuks – äkki oleme hiljaks jäänud ja kõik on asjatu. Ka elektrišokk jääb vastuseta, mis viitab jälle verevarustuse puudumisele ja südamelihase tugevale kahjustusele. Peast käib läbi mõte, et äkki on kogu peaharu umbunud ja vajalikke minuteid enam pole. Aega aga muretsemiseks ei jää ning võidujooks aja endaga jätkub. Kiiresti asetame šundid ka teistele pärgarteritele ja taastame verevarustuse kõigis ahenenud arterites. Päästame sellega säilinud südamelihast nii palju kui võimalik ja nii kiiresti kui võimalik.
Pärast kõikide arterite šunteerimise lõpetamist muutub süda heledamaks ja pikkamööda paraneb ka toonus, kuigi fibrillatsiooni arütmia püsib ja tema amplituud on madal. Seda on näha nii südame enda peal kui ka ekraanil ja see on ka käega tuntav. Kui vaadata eemalt fibrilleerivat südant, siis näeb see välja, nagu oleks kott täis elusaid madusid – südamelihas tõmbleb ebaühtlaselt, kuid verd ei pumpa. Tõmblused aga muutuvad järjest tugevamaks ja jõuab kätte aeg elektrišoki tegemiseks.
Juba esimene elektrišokk kõrvaldab rütmihäire. Taastub korralik südamerütm, mida jälgin ekraanilt suure sisemise rõõmuga. Tekib eesseina kontraktsioon, mis pikkamööda paraneb. Ilmselt pole kõik veel kadunud. Veidi hiljem hakkab ka südame tipp kokku tõmbama ja seda koos pöördega. Viimast on raske kirjeldada, selle mehhanism on keeruline ning ka kirjanduses räägitakse sellest harva. Tegelikult on see norm. Kirurgile on see minu arvates hea märk, et südame kontraktsioon on põhiliselt säilinud. Nii ka sel juhul: südame töö paraneb, vererõhk stabiliseerub, paraneb ka neerude töö ehk diurees ning varsti teatab Indrek kindlameelselt, et ta hakkab ringet lõpetama. Ehk kunstlikku vereringet pole enam vaja. Patsiendi süda on nüüd kontrolli all ning taastub ka arstide ja õdede kontroll oma südame stressi üle. Ravimid toimivad jälle. Süda on juba piisavalt kosunud ja võtab nüüd masina funktsiooni üle.
Keegi ei kiirusta, sest süda on tegelikult “põrgust” läbi käinud ja võib veel üllatusigi valmistada. Anestesioloog jälgib näitajaid ja annab lõpuks loa ringemasin eemaldada. Pinge langeb, inimesed hakkavad omavahel täiel häälel rääkima. Arstide ja õdede näost võib välja lugeda rahulolu, sest alles äsja seisis selle inimese süda täielikult ja töötas ainult vereringemasin. Praegu aga töötab süda ise ja selles näeb igaüks oma töö vilja. See on täielik meeskonnatöö, mis tekib ja areneb alles pikema aja jooksul.
Operatsioon õnnestus ja kujunes tõesti patsiendi elu päästmiseks. Seda kinnitab ka hilisem opijärgne kulg, mis peaaegu ei erine plaanilise operatsiooni järgsest. Ainult haiglas viibib patsient paar päeva kauem sel kaalutlusel, et operatsioon ise ei olnud ikkagi päris tavaline.
PS. See oli minu viimane operatsioon kardiogeense šoki puhul. See osutus edukaks, kuigi operatsiooni ajal tundus juba, et mäng on kaotatud. Ilmselt oli infarkti algusest vähe aega möödas ja seetõttu õnnestus enamus südamelihasest päästa. Seda tänu paljudele juhustele nagu ikka: patsient jõudis kiirelt haiglasse, sattus kiirelt operatsioonile, oli vaba operatsioonituba, oli vaba operatsioonibrigaad jne. Kõige tähtsam oli vist ikkagi selliste olukordade lahendamise üldine kogemus. Kuna paljud positiivsed juhused langesid kokku, tekkis võimalus kaotusseisust välja tulla ja eneselegi ootamatult elupäästjaks saada. Ja mitte minul üksinda.
Niisuguse operatsiooni pidevaks edukaks tegemiseks oli vaja ära käia rohkem kui poole sajandi pikkune tee. Vahel komistades ja kukkudes ning ikka üles tõustes, et edasi minna. Vist on aeg seda kogemust teistega jagada.
Autor: Toomas Sulling
Katkend pärineb kirjastuse Pilgrim poolt välja antud Toomas Sullingu raamatust “Südamega südamest”.
Mis pilt avaneb arstile, kui inimene südamehaigusega tema juurde satub. Millised on arstide valikud ja mida võiks patsient ise teada. “Kui saaks ikka doktor Sullingu juurde!” Selliste õhkamiste läbi jõudis meditsiinidoktori professor Toomas Sullingu nimi selle raamatu keeletoimetajani, kes 1970. aastate lõpus, kui Toomas Sulling juba Tartus suuri tegusid tegi, oli Võrumaa koolilaps. Toomas Sullingust räägiti siis peaaegu nagu Jaak Joalast. Ühine on neil ka see, et mõlema kuulsus ulatus üle kogu Nõukogude Liidu. Toomas Sulling kirjutas Nõukogude Liidu esimese doktoritöö koronarograafia teemal. Sullingu ülikoolikaaslane ja kolleeg Jaak Maaroos ütleb, et kahtlemata on Toomas Sulling Eesti üks silmapaistvamaid ja tuntumaid arstiteadlasi-kirurge, kes tänu teadusuuringutele ja suurepärastele ravitulemustele on arvukatel rahvusvahelistel foorumitel pälvinud suure tunnustuse ning toonud tähelepanu ja kuulsust kogu Eesti meditsiinile. Toomas Sulling on üks Eesti koronaarkirurgia loojaid, kes poole sajandi jooksul opereeris 4000 haiget, tehes neile šunteerimislõikuse ehk pannes ateroskleroosist kahjustatud arterite asemele uued veresooned. Umbes pooled operatsioonid tegi ta töötaval südamel ja pooled kunstliku vereringega, kui inimese süda pannakse seisma. Kumb meetod on parem ja millal, sellest on raamatus juttu. Samuti sellest, mis pilt arstile avaneb, kui inimene südamehaigusega tema juurde satub. Ja millised valikud arstidel on ning mida võiks teada patsient. Toomas Sulling kirjutab ka sellest, milline oli tema tee arstiteaduskonna kirurgiahuvilisest tudengist Eesti tippkirurgiks ja milliseid kohati anekdootlikke takistusi tuli sel teel ületada.
